Justificativa e limitações da SpO2/FiO2 como possível substituta da PaO2/FiO2 em diferentes cenários pré-clínicos e clínicos / Rationale and limitations of the SpO2/FiO2 as a possible substitute for PaO2/FiO2 in different preclinical and clinical scenarios

RESUMO Embora a PaO2/FiO2 derivada da gasometria arterial continue sendo o padrão-ouro do diagnóstico de insuficiência respiratória aguda, a SpO2/FiO2 tem sido investigada como potencial substituta. Esta revisão narrativa apresenta o estado da literatura pré-clínica e clínica sobre a SpO2/FiO2 como possível substituta da PaO2/FiO2 e para uso como marcador diagnóstico e prognóstico; ainda, é fornecida uma visão geral da oximetria de pulso e suas limitações, além da avaliação da utilidade da SpO2/ FiO2 como substituta da PaO2/FiO2 em pacientes com COVID-19. Ao todo, foram encontrados 49 estudos comparando SpO2/FiO2 e PaO2/ FiO2 com base em uma estratégia de pesquisa mínima. A maioria dos estudos foi realizada em recémnascidos, alguns foram realizados em adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo, e outros foram realizados em outros cenários clínicos (incluindo poucos em pacientes com COVID-19). Há certa evidência de que os critérios de SpO2/FiO2 podem substituir a PaO2/FiO2 em diferentes cenários clínicos. Isso é reforçado pelo fato de que devem ser evitados procedimentos invasivos desnecessários em pacientes com insuficiência respiratória aguda. É inegável que os oxímetros de pulso estão cada vez mais difundidos e podem proporcionar um monitoramento sem custos. Portanto, substituir a PaO2/FiO2 pela SpO2/FiO2 pode permitir que instalações com recursos limitados diagnostiquem a insuficiência respiratória aguda de maneira objetiva.

ABSTRACT Although the PaO 2/FiO 2 derived from arterial blood gas analysis remains the gold standard for the diagnosis of acute respiratory failure, the SpO2/FiO2 has been investigated as a potential substitute. The current narrative review presents the state of the preclinical and clinical literature on the SpO2/FiO2 as a possible substitute for PaO2/FiO2 and for use as a diagnostic and prognostic marker; provides an overview of pulse oximetry and its limitations, and assesses the utility of SpO2/ FiO2 as a surrogate for PaO2/FiO2 in COVID-19 patients. Overall, 49 studies comparing SpO2/FiO2 and PaO2/FiO2 were found according to a minimal search strategy. Most were conducted on neonates, some were conducted on adults with acute respiratory distress syndrome, and a few were conducted in other clinical scenarios (including a very few on COVID-19 patients). There is some evidence that the SpO2/ FiO2 criteria can be a surrogate for PaO2/FiO2 in different clinical scenarios. This is reinforced by the fact that unnecessary invasive procedures should be avoided in patients with acute respiratory failure. It is undeniable that pulse oximeters are becoming increasingly widespread and can provide costless monitoring. Hence, replacing PaO2/FiO2 with SpO2/FiO2may allow resourcelimited facilities to objectively diagnose acute respiratory failure.

Economic evaluation of an active search system to monitor the outcomes of health-related claims / Avaliação econômica de um sistema de busca ativa para monitoramento de desfechos em demandas de saúde judicializadas

ABSTRACT Objective: Economic evaluation of a scientific advisory program with the Public Defenders Office to mitigate the impacts of the judicialization on health in the municipality, as well as the implementation of an active follow-up program to monitor health outcomes arising from court demands. Methods: A two-step study, the first documental, retrospective, with data collection of lawsuits in the region of Barbalha (CE), Brazil, from 2013 to 2018, and the second stage, prospective and intervention, through mediation between the citizen and the Public Defenders Office, aiming to reduce the occurrence of the judicialization, and the monitoring of the health outcomes of the processes. The study adopted the Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards protocol for economic health assessments. The data obtained from the processes were grouped and treated for characterization of the scenario. A comparison of the profile of the lawsuits in the period of 12 months before and after the installation of the program to delimit a complete fiscal cycle was carried out. Results: The advisory service promoted a decrease of 40% (p=0.01) in lawsuits. There was a 31% reduction in court costs (p=0.003), with medicines accounting for 33% of this amount. There was a decrease in inputs outside the Sistema Único de Saúde lists (27%; p=0.003), however there was no statistical difference among several demanding groups, suggesting an equanimous approach. Conclusion: Data from the initial survey were comparable to those reported in Brazil regarding the profile of judicial demands. In view of the scenario, the proposal proved feasible as a means to mitigate the costs of the judicialization through mediation. Finally, the initiative can serve as a model for adoption by municipalities that have characteristics similar to those presented in this study.

RESUMO Objetivo: Avaliação econômica de um programa de aconselhamento científico junto à defensoria pública para minimizar o impacto da judicialização da saúde no município, bem como da implementação de um programa de pesquisa ativa para monitorar os desfechos em saúde provenientes de demandas judiciais. Métodos: Estudo conduzido em duas etapas. A primeira foi documental, retrospectiva, e composta por dados coletados de processos judiciais de 2013 a 2018 da região de Barbalha, no estado do Ceará. A segunda etapa foi prospectiva e de intervenção, conduzida por meio da mediação entre o cidadão e a defensoria pública, com o objetivo de reduzir a ocorrência da judicialização e monitorar os resultados dos processos de saúde. O estudo adotou o protocolo para avaliações econômicas em saúde Roteiro para Relato de Estudos de Avaliação Econômica. Os dados obtidos foram agrupados e tratados para caracterização do cenário. Comparou-se o perfil dos processos no período de 12 meses antes e após a instalação do programa para delimitar ciclo fiscal completo. Resultados: O serviço de consultoria promoveu redução de 40% (p=0,01) nas ações judiciais. Além disso, observou-se redução de 31% nos custos judiciais (p=0,003) com a medicação sendo responsável por 33% desse valor. Observou-se redução no uso de insumos não constantes nas listas do Sistema Único de Saúde (27%; p=0,003), contudo, sem diferença estatística entre os grupos. Conclusão: Os dados desta pesquisa foram comparáveis aos já relatados em pesquisas brasileiras quanto ao perfil de demandas. A proposta mostrou-se viável como meio de mitigar os custos da judicialização por meio da mediação. Essa iniciativa pode servir como modelo para os municípios que possuem características similares às apresentadas em nosso estudo.

Prevalência da dor lombar no Brasil: uma revisão sistemática / La prevalencia de dolor lumbar en Brasil: una revisión sistemática / Low back pain prevalence in Brazil: a systematic review

O artigo descreve a qualidade metodológica dos estudos publicados sobre prevalência de dor lombar realizados no Brasil. Dezoito estudos foram considerados elegíveis após pesquisas nas seguintes bases de dados: LILACS, PubMed, Embase, CINAHL, SPORTDiscus e SciELO. Alto risco de viés foi encontrado nos critérios de validade externa relacionados com a amostragem, e viés de não-resposta. Considerando os critérios de validade interna, a principal fonte de viés estava relacionada com a falta de uma definição de caso aceitável, bem como a utilização de instrumentos que não apresentavam construto de confiabilidade e a validade provados. Nenhum estudo representativo com valores de prevalência da dor lombar no Brasil foi encontrado. Os trabalhos publicados incluídos nesta revisão apresentaram um alto risco de viés que afetam os dados de prevalência. Futuros estudos com desenho metodológico adequado são necessários, a fim de apresentar o real impacto da dor lombar no Brasil e permitir comparações.

El artículo describe la calidad metodológica de los estudios publicados sobre la prevalencia de dolor lumbar realizados en Brasil. Dieciocho estudios se consideraron elegibles, después de búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: LILACS, PubMed, Embase, CINAHL, SPORTDiscus y SciELO. Se encontró una alta fuente de sesgo en los criterios de validez externos, relacionados con la toma de muestras, y el sesgo de no respuesta. Teniendo en cuenta los criterios de validez interna, la principal fuente de sesgo se relaciona con la falta de una definición de caso aceptable, y el uso de instrumentos que no tenían la fiabilidad y validez de constructo. No se encontraron estudios representativos que ofrecieran una prevalencia generalizable de dolor lumbar en Brasil. Los estudios publicados, incluidos en esta revisión, tenían un alto riesgo de sesgo que afecta a los datos de prevalencia. Son necesarios futuros estudios con diseño metodológico apropiado, con el fin de presentar el impacto real del dolor lumbar en Brasil para permitir comparaciones.

The article describes the methodological quality of published studies on prevalence of low back pain in Brazil. Eighteen studies were considered eligible after searches in the following electronic databases: LILACS, PubMed, Embase, CINAHL, SPORTDiscus and SciELO. A high source of bias was observed in the criteria for external validity related to sampling, in addition to non-response bias. Considering the criteria for internal validity, the main sources of bias were the lack of an acceptable definition of low back pain and the use of instruments that lacked proven reliability and validity. No representative study was found that provides a generalizable prevalence of low back pain in Brazil. The published studies included in this review showed a high risk of bias that affects the prevalence data. Future studies with appropriate methodological design are necessary to verify the real impact of low back pain in Brazil and allow comparisons.

Relationship between therapeutic alliance and deep abdominal muscle recruitment in nonspecific low back pain sufferers / Relación entre alianza terapéutica y reclutamiento de los músculos abdominales profundos en pacientes con dolor de la región lumbar no específico / Relação entre aliança terapêutica e recrutamento dos músculos abdominais profundos em pacientes com dor lombar não específica

Chronic low back pain is a difficult condition to be treated. As some patients respond positively to treatment and others do not present any improvements, one can think there are others conditional factors that need to be elucidated. By means of this study, we sought to investigate the association between the occurrence of the formation of a positive relationship between patient and therapist, assessed by the therapeutic alliance inventory, and the adequate recruitment of the deep abdominal muscles, as well as to verify the effect of a protocol intervention based on motor control exercises on levels of pain and disability. The recruitment of the transverse abdominal and internal oblique muscles was examined by ultrasound imaging in 12 subjects with nonspecific chronic low back pain before and after implementation of a protocol for motor control exercises, with subsequent application of the therapeutic alliance inventory questionnaire. No association was found between the level of therapist/patient alliance and muscle recruitment. The proposed protocol was effective in reducing the levels of pain and disability; however, recruitment of transverse abdominal and internal oblique muscles showed no significant changes in the end of the intervention. Based on these findings, we verified that the therapeutic alliance has no association with muscle recruitment in the short term. However, although there were no changes in muscle recruitment after the intervention program, the level of pain and disability was reduced.

El dolor crónico de la región lumbar es una condición difícil de ser cuidada. Como algunos pacientes responden positivamente al tratamiento y otros no presentan mejoras, fue posible pensar en la existencia de otros factores condicionantes que precisan ser elucidados. A través de eso estudio, se intentó averiguar la ocurrencia de una asociación entre formación de vínculo positivo entre paciente y terapeuta, evaluada por medio de un inventario de alianza terapéutica y reclutamiento de los músculos abdominales profundos, y también verificar el efecto de un protocolo de intervención basado en ejercicios de control motor en los niveles de dolor e incapacidad. El reclutamiento muscular de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno fue analizado por medio de la ultrasonografía de imagen en 12 personas con dolor crónica de la región lumbar, antes y después de la aplicación de un protocolo de ejercicios del control motor con uso posterior de un cuestionario de alianza terapéutica. No fue encontrada relación entre lo nivel de alianza terapeuta/paciente y el reclutamiento muscular. El protocolo propuesto fue eficaz en la reducción de los niveles de dolor e incapacidad, pero el reclutamiento de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno no presentó ninguna alteración significante al final de la intervención. Con base en esos hallazgos, se verificó que la alianza terapéutica no tiene relación al reclutamiento muscular a corto plazo. Sin embargo, a pesar de que no fueron observados cambios en el reclutamiento muscular después del programa de intervención, el nivel de dolor e incapacidad se disminuyó.

A dor lombar crônica é uma condição difícil de ser tratada. Como alguns pacientes respondem de forma positiva ao tratamento e outros não apresentam melhora, pode-se pensar na existência de outros fatores condicionantes que precisam ser elucidados. Por meio deste estudo, buscou-se averiguar a ocorrência de uma associação entre a formação de um vínculo positivo entre paciente e terapeuta, avaliada por meio do inventário de aliança terapêutica, e o recrutamento adequado dos músculos abdominais profundos, além de verificar o efeito de um protocolo de intervenção baseado em exercícios de controle motor sobre os níveis de dor e incapacidade. O recrutamento muscular do transverso abdominal e oblíquo interno foi analisado por meio da ultrassonografia de imagem, em 12 sujeitos com dor lombar crônica não específica, antes e após a aplicação de um protocolo de exercícios de controle motor, com uso subsequente do questionário de aliança terapêutica. Não foi encontrada relação entre nível de aliança terapeuta/paciente e recrutamento muscular. O protocolo proposto foi eficaz na redução dos níveis de dor e incapacidade; no entanto, o recrutamento dos músculos transverso abdominal e oblíquo interno não apresentou nenhuma alteração significativa ao final da intervenção. Baseando-se nestes achados, verificou-se que a aliança terapêutica não tem relação com o recrutamento muscular a curto prazo. Entretanto, embora não tenham sido observadas mudanças no recrutamento muscular após o programa de intervenção, o nível de dor e incapacidade foi reduzido.

Electromyographic analysis of the vertebral extensor muscles during the Biering-Sorensen Test / Análise eletromiográfica dos músculos extensores vertebrais durante o teste Biering-Sorensen / Análisis electromiográfico de los músculos extensores vertebrales durante la prueba Biering-Sorensen

The purpose of the study was to analyze the electromyographic signal of the multifidus, longissimus thoracis and the lumbar iliocostalis muscles during the Biering-Sorensen test in subjects without lower back pain. Twenty volunteers performed the test on three separate occasions. An analysis of variance detected a difference between the three test times (p = 0.0026). For the frequency domain, it was observed that there were differences between the multifidus and the lumbar erectors muscles; longissimus and iliocostalis muscles. However, in the time domain analysis, no difference was observed. As the values of the slope coefficients of median frequencies were higher for the multifidus muscle, compared to the longissimus and lumbar iliocostalis muscles, this may indicate a higher tendency toward muscle fatigue. Therefore, considering the applied methodology, the study of electromyographic signals in the frequency domain should be considered as an instrument to assess fatigue of the spinal extensor muscles in clinical situations.

O propósito deste estudo foi analisar o sinal eletromiográfico dos músculos multífido, longuíssimo torácico e iliocostal lombar durante o teste de Biering-Sorensen em sujeitos sem dor lombar. Vinte voluntários realizaram o teste em três momentos distintos. A análise da variância detectou diferença entre os três momentos do teste (p = 0,0026). Para o domínio da frequência, foi observada a presença de diferença entre o músculo multífido e os eretores lombares; longuíssimo e o iliocostal. Entretanto, na análise no domínio do tempo não foram observadas diferenças. Como o valor do coeficiente de inclinação da frequência mediana foi maior para o músculo multífido comparado aos músculos longuíssimo e iliocostal, isto pode indicar uma maior tendência deste músculo à fadiga. Portanto, considerando-se a metodologia aplicada, o estudo do sinal eletromiográfico no domínio da frequência deve ser considerado como um instrumento para avaliar a fadiga do músculos extensores da coluna vertebral em situações clínicas.

El propósito de este estudio fue analizar la señal eletromiográfica de los músculos multífido, longuíssimo torácica y iliocostal lumbar durante la prueba Biering-Sorensen en sujetos sin dolor lumbar. Veinte voluntarios realiza la prueba en tres momentos diferentes. El análisis de varianza detectó una diferencia entre las tres etapas de la prueba (p = 0,0026). Para el dominio de la frecuencia, se observó la presencia de la diferencia entre el multífido y erector lumbar; longuíssimo y iliocosta. Sin embargo, el análisis en el dominio del tiempo, no se observaron diferencias. Como el valor del coeficiente de la pendiente de la frecuencia media fue más alta para el músculo multífido en comparación con longuíssimo y iliocostal, esto puede indicar un aumento de la tendencia del músculo a la fatiga. Por lo tanto, teniendo en cuenta la metodología, el estudio de la señal electromiográfica en el dominio de la frecuencia debe ser considerado como un instrumento para evaluar la fatiga de los músculos extensores de la columna vertebral en entornos clínicos.

Os princípios da universalidade e integralidade do SUS sob a perspectiva da política de doenças raras e da incorporação tecnológica / The principles of universality and integrality of the Brazilian National Public Health System from the perspective of the policy for rare diseases and the incorporation of technological resources

O direito à saúde no Brasil foi reconhecido tendo como princípios constitucionais basilares a universalidade e a integralidade. Estes princípios geram desafios na efetivação da saúde como direito, em especial após a vigência da Lei 12.401/2011 que redefiniu a abrangência da integralidade, reorientando de que forma serviços e produtos serão incorporados e oferecidos universalmente no sistema público de saúde. Este artigo analisa, a partir da atual configuração jurídica, como a Comissão Nacional de Incorporação Tecnológica promove a incorporação de novas tecnologias ao Sistema Único de Saúde e a política de medicamentos para os pacientes portadores de doenças raras. Foram realizados estudos de caráter exploratório, por meio de levantamentos bibliográficos, documental legal e institucional, em sites e acervos acadêmicos, inclusive internacionais, sobre os temas: doenças raras, medicamentos órfãos, integralidade e universalidade no SUS. Os resultados mostram que, no Brasil, os princípios da universalidade e da integralidade apresentam dificuldades de efetivação, quando confrontados com os processos formais de incorporação de novas tecnologias ao sistema público de saúde. Embora a Lei nº 12.401 tenha trazido avanços para a melhoria da eficácia e racionalidade do SUS, sempre haverá exceção a exigir dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário medidas para garantir a universalidade do direito à saúde. A judicialização da saúde, nesse sentido, é e sempre será uma importante via de acesso a serviços e produtos que não estão incorporados ao sistema público de saúde para quem apresente necessidades diferenciadas.

The right to health in Brazil was recognized based on the fundamental constitutional principles of universality and integrality. These principles bring challenges to the effectiveness of health as a right, especially after the enactment of the Brazilian Law 12.401/2011 which has redefined thescope of the integrality, reorienting how services and products should be incorporated into the Brazilian public health system and universally offered. This paper analyses, from the current legal form, how the Committee for Technological Development acts to incorporate new technologies into the Brazilian National Health System and the policy for drugs to patients who suffers of orphans diseases. Exploratory studies were conducted in literature, juridical and institutional documents published in sites and academics productions, including the international one, using descriptors: rare diseases, orphan drugs, integrality and universality in the public health system. The results show that in Brazil the principles of universality and integrality present difficulties to be effectiveness, when facing the formal process of the incorporation of new technologies into the public health system. Although Law 12.401/11 has brought advances to improve the efficiency and rationality of the Brazilian public health system, there will always be exceptions which will demand measures of the Executive, Legislative and Judicial Powers to ensure the universal right to health. In this sense, the judicialization of health is (and always will be) an important route for those patients with rare diseases to access services and products that are not incorporated into the public health system.

SUS-Instâncias de negociação entre os gestores: As comissões intergestores e a questão federativa / Instances SUS-trading among managers: The intergovernmental commissions and federal matters

O federalismo propicia um excelente espaço para a soluçao de conflitos. Adotado no Brasil desde a constituição de 1891 é apontado por alguns autores como responsavel pela manutenção da integridade territorial do pais além de ter garantido as condições para que a sociedade brasileira atravessasse ondas sucessivas

Referenciamento regional em saúde: estudo comparado de cinco casos no Estado de São Paulo, Brasil / Management practices of regional referencing: a comparative study of five cases in the State of São Paulo, Brazil

OBJETIVO: avaliar práticas gestoras de referenciamento regional no Estado de São Paulo, identificando as principais dificuldades encontradas nos processos de pactuação com vistas à integralidade da atenção. Metodologia; foram selecionadas 5 Regiões (Campinas- CPN, Piracicaba-PRC, Mogi das Cruzes-MC, São José do Rio Preto-SJRP e São José dos Campos-SJC) nas quais foram analisados: indicadores de 4 linhas de cuidado (Hipertensão Arterial-HA e Diabetes Mellitus-DM, Saúde Mental, Bucal e da Mulher); os instrumentos de referenciamento operantes e a percepção dos gestores regionais e municipais sobre este processo. RESULTADOS: o desempenho dos gestores no tocante ao alcance da universalidade e integralidade da atenção foi analisado através de 11 indicadores, resultando em um escore com variação de 0 a 5. A classificação das regiões foi: SJRP (4,55); CPN (2,91); SJC (2,27); PRC (2,27) e MC (1,91). A análise das entrevistas com gestores revelou que os mecanismos formais de referenciamento são insuficientes, bem como os instrumentos para o seu acompanhamento; nas regiões metropolitanas parece haver maior dificuldade para pactuação das referências; o fortalecimento dos espaços de negociação entre os gestores foi apontado como um fator facilitador do processo.

OBJECTIVE: To evaluate management practices of regional referencing in the State of São Paulo, identifying the main difficulties in the process of agreement between health managers to achieve integrate health care. Methodology: 5 regions were selected (CPN-Campinas, Piracicaba-PRC, MC-Mogi das Cruzes, São José do Rio Preto-SJRP and Sao Jose dos Campos-SJC) in which were analyzed: indicators of 4 lines of care (Hypertension-HA and Diabetes Mellitus-DM, Mental Health, Oral and Women), the working tools of referencing and perceptions of regional and municipal managers on the process. RESULTS: the performance of managers regarding the scope of the universality and comprehensiveness of care was analyzed through 11 indicators, resulting in a score ranging from 0 to 5. The classification of the regions was: SJRP (4.55), CPN (2.91), SJC (2.27), PRC (2.27) and MC (1.91). The analysis of interviews with managers revealed that the formal mechanisms of listings are insufficient, and the tools for its monitoring, in metropolitan areas seems to be more difficult for agreement of references, the strengthening of spaces for negotiation between the managers was identified as a factor facilitating the process.

Monitoring Millennium Development Goals in Brazilian municipalities: challenges to be met in facing up to iniquities / Monitorando Objetivos de Desenvolvimento do Milênio em municípios brasileiros: desafios ao enfrentamento das iniquidades

The Healthy Cities and Agenda 21 programs improve living and health conditions and affect social and economic determinants of health. The Millennium Development Goals (MDG) indicators can be used to assess the impact of social agendas. A data search was carried out for the period 1997 to 2006 to obtain 48 indicators proposed by the United Nations and a further 74 proposed by the technical group for the MDGin Brazil. There is a scarcity of studies concerned with assessing the MDG at the municipal level. Data from Brazilian health information systems are not always consistent or accurate for municipalities. The lack of availability and reliable data led to the substitution of some indicators. The information systems did not always provide annual data; national household surveys could not be disaggregated at the municipal level and there were also modifications on conceptual definitions over time. As a result, the project created an alternative list with 29 indicators. MDG monitoring at the local community can be important to measure the performance of actions toward improvements in quality of life and social iniquities.

Avaliação clínica da integridade da superfície oclusal em próteses metalocerâmicas aparafusadas e cimentadas / Clinical evaluation of occlusal surface integrity in screwed- and cemented implant supported fused to metal prostheses

Clinicamente, tanto as próteses aparafusadas quanto as cimentadas apresentam sucesso comprovado, embora trabalhos in vitro demonstrem a superioridade das próteses cimentadas, sobretudo, no que diz respeito à resistência a fratura. Este estudo avaliou 43 pacientes com um total de 116 próteses sobreimplantes (54 aparafusadas e 62 cimentadas) por um período de quatro meses a nove anos, objetivando-se: identificar a prevalência (número e tipo) de alterações ocorridas na superfície oclusal das próteses analisadas, determinar se houve alguma relação entre a localização do orifício de acesso ao parafuso protético(OAPP) e o tipo de contato oclusal no que se refere à resistência da coroa, determinar se o tipo de material existente na superfície oclusal do antagonista influenciou na ocorrência de alterações das próteses aparafusadas, comparar os achados clínicos com os resultados dos testes laboratoriais revisados, determinando se existe concordância entre os mesmos. Os resultados obtidos nesta investigação indicaram: não haver diferença estatística entre as alterações ocorridas na superfície oclusal das próteses aparafusadas e cimentadas, não haver correlação entre localização do OAPP, tipo de contato oclusal e tipo de material da superfície do antagonista com a ocorrência de alterações oclusais em próteses aparafusadas, clara divergência entre os resultados deste estudo e aqueles apresentados em estudos in vitro revisados. Necessitam-se investigações futuras para determinarmos se a presença de irregularidades na superfície oclusal das próteses aparafusadas poderiam evoluir para alterações maiores comprometendo a longevidade dessas restaurações, a médio e longo prazos.

Clinically, screwed and cemented prostheses have their proven success, although some authors report in in vitro studies the superiority of cemented prosthesis, especially regarding its resistance to fracture. This study evaluated 43 patients with a total of 116 prostheses (54 screwed and 62 cemented) during a period of 4 months to 9 years, aiming to: identify and compare the prevalence (number and type) of changes in the occlusal surfaces of the analyzed prostheses, determine if there was any relationship between the location of the accesses hole of prosthetic screw (AHPS) and type of occlusal contact regarding the strength of the crown, determine whether the type of occlusal material surface of the antagonist had any influence on the occurrence of changes in the occlusal surface of the screwed-prosthesis, compare ours clinical findings with the results of laboratory tests, and determine if there is agreement among those questions. The results of this investigation indicated: no statistical difference between the changes in the occlusal surfaces of the analyzed prostheses, no correlation between the location of AHPS, the type of occlusal contact and the type of surface material antagonist with the occurrence of changes in screwed prostheses, clear divergence between our results and those presented in vitro studies reviewed. Future investigations are necessary to determine whether the presence of irregularities in the occlusal surface of screwed implant-supported restorations could evolve to greater changes and compromise the longevity of these restorations at medium or long-term periods

Terapia manual no tratamento da espondilólise e espondilolistese: revisão de literatura / Manual therapy for treating spondylolysis and spondylolisthesis: a literature review

A espondilólise é um defeito na pars interarticularis da vértebra com descontinuidade óssea do segmento intervertebral; a progressão do defeito resulta em deslizamento de uma vértebra sobre a outra, chamado espondilolistese, o que pode provocar dor. O tratamento não-cirúrgico é a escolha inicial na maioria dos casos de espondilolistese, mas poucos estudos verificam a eficácia dos tratamentos conservadores. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre esses tratamentos, sobretudo no que concerne à terapia manual, a fim de ajudar os terapeutas na prescrição de intervenções eficazes. Os resultados mostram que tanto a terapia manual como a fisioterapia convencional apresentam efeitos benéficos na redução da dor lombar e na melhora funcional do paciente. As terapias manuais envolvem manipulação da coluna vertebral e articulação sacroilíaca, músculo-energia e alongamento dos músculos afetados. Exercícios de estabilização lombopélvica, fortalecimento dos músculos posturais e alongamento dos isquiotibiais e psoas também foram considerados importantes. O paciente deve ser avaliado individualmente em seu quadro clínico e radiográfico para determinação do plano de tratamento. Dentre as opções conservadoras de tratamento encontradas, nenhuma se mostrou conclusivamente superior às outras e todas podem ser incluídas no tratamento sintomático de pacientes com espondilólise/listese.

Spondylolysis is a defect in the pars interarticularis of a vertebra with a disruption in the intervertebral segment. Progression of the defect leads to one vertebra slipping over another - which is called spondylolisthesis - which may cause low-back pain. Non-surgical treatment is the initial course of action in most cases of spondylolisthesis. However, few studies have assessed the efficacy of conservative treatment. The purpose of the present study is to review literature on conservative treatment for spondylolysis/listhesis, especially manual therapy, in order to guide practitioners for effective intervention. Results show that both manual therapy and conventional physiotherapy were effective in relieving low-back pain and beneficial for patient's functional outcome. Manual therapy involved spine manipulation, sacroiliac joint manipulation, muscle-energy techniques and stretching affected muscles. Stabilizing lombopelvic exercises, postural muscles strengthening, and hamstring and psoas stretching were also considered important in treating spondylolysis/listhesis. Each case's clinical and radiological features must be individually considered in order to determinate therapeutic strategy. Among non-surgical options, none has proved better than others and all may be included in symptomatic treatment of patients with spondylolysis/listhesis.

O Sistema Único de Saúde como observatório de direitos universais: uma reflexão a partir das Ciências Sociais / The National Health System as an observatory for universal rights: a reflection based on the Social Sciences / El Sistema Único de Salud como observatorio de derechos universales: una reflexión a partir de las Ciencias Sociales

Há uma ampla bibliografia sobre a crise da modernidade. Uma certa vertente compreende que estão ameaçados vários pilares da vida social moderna, dentre eles as conquistas representadas pelos direitos universais. A literatura da Saúde Coletiva também aponta o Sistema Único de Saúde (SUS) como uma ocorrência contrária ao movimento mundial de flexibilização daqueles direitos. Os princípios de universalidade e integralidade, além de constituírem um desafio institucional, financeiro, político e social, expressam também a decisão da sociedade de implementar direitos universais. Utilizamos o instrumental teórico de Souza Santos para caracterizar o SUS como um observatório sobre a efetivação de tais direitos. Ressurge a importância do remodelamento institucional e das deliberações democráticas no estabelecimento do contrato social.

The bibliography on the crisis of modernity is wide-ranging. One particular school of thought takes the view that various pillars of modern social life are under threat: among them the achievements represented by universal rights. The public health literature also points out that the National Health System (SUS) is a development going against the worldwide movement towards flexibilization of these rights. The principles of universality and comprehensiveness not only constitute an institutional, financial, political and social challenge, but also express society's decision to implement universal rights. We have used Souza Santos's theoretical instrument to characterize SUS as an observatory regarding effective application of these rights. Institutional remodeling and democratic deliberations for establishing a social contract emerge again as matters of importance.

Hay una amplia bibliografía sobre la crisis de la modernidad. Cierta vertiente comprende que están amenazados varios pilares de la vida social moderna, entre los cuales las conquistas representadas por los derechos universales. La literatura de la Salud Colectiva también señala el Sistema Único de Salud (SUS) como una ocurrencia contraria al movimiento mundial de flexibilización de tales derechos. Los principios de universalidad e integralidad, además de constituir un desafío institucional, financiero, político y social, expresan también la decisión de la sociedad de implementar derechos universales. Utilizamos el instrumental teórico de Souza Santos para caracterizar el SUS como un observatorio sobre la efectuación de los derechos universales. Resurge la importancia de la remodelación institucional y de las deliberaciones democráticas en el establecimiento del contrato social.

Integralidade da atenção às doenças cardiovasculares e diabetes mellitus: o papel da regionalização do Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo / Integrality of healthcare to cardiovascular diseases and diabetes mellitus: the role regionalization of the Unified Health System in the State of São Paulo

OBJETIVO: Analisar indicadores de estrutura, processo e de resultados da atenção à saúde do adulto, especificamente de Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial (HA), à luz da regionalização do Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo. MÉTODOS: As análises foram realizadas para cinco Regionais de Saúde. Foram analisados os indicadores de estrutura (Índice de Desenvolvimento Humano, índices de hospitais, de leitos de UTI, de ambulatórios, de recursos humanos e tipo de gestão), de processo (cobertura de Estratégia Saúde da Família [ESF], cobertura de consultas básicas e especializadas, índice de invasão/evasão e esforço gestor) e de resultado ( por cento de mortalidade precoce por Acidente Vascular Cerebral, Infarto Agudo do Miocárdio, Insuficiência Cardíaca e por complicações de DM). RESULTADOS: A Regional de Mogi das Cruzes apresentou os valores mais elevados das taxas de mortalidade para os quatro eventos estudados e também quanto à proporção de mortalidade precoce. Em relação a este último indicador, a Regional de Rio Preto apresentou o menor valor entre as Regionais de Saúde estudadas, o que poderia estar relacionado com a adequação da oferta de serviços, maior cobertura da ESF e de consultas básicas e especializadas, além de iniciativas para o fortalecimento de mecanismos formais de pactuação regional. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A integralidade da atenção nesta linha de cuidado parece depender de um desenho tecnicamente adequado para a efetividade do referenciamento dos serviços e de práticas adequadas de gestão e de cuidado.

OBJECTIVE: to analyze indicators of structure, processes and results of healthcare to adults, specifically to diabetes mellitus, arterial hypertension, taking into consideration the regionalization of the Unified Health System in the State of São Paulo. METHODS: The analyses were performed for five Health Districts. Structure indicators (human development index, hospital index, intensive care bed index, outpatient index, human resources index, type of management) process indicators (family health program-FHP/strategy coverage, basic and specialized appointment coverage, invasion/evasion index, and management effort) and outcome indicators ( percent of early mortality by stroke, acute myocardial infarction, heart failure, and diabetes mellitus complications) were analyzed. RESULTS: The District of Mogi das Cruzes presented the highest mortality rates for the fours aspects assessed and also for early death. São José do Rio Preto achieved the lowest values for early death, among all of Health Districts studied, which could be related to the adequacy of health offer, coverage by FHP, basic and specialized appointment coverage, and more efficient integration mechanism of regional health services. FINAL CONSIDERATIONS: The comprehensiveness in healthcare to diabetes mellitus and hypertension seems to depend on a design technically suitable for the effectiveness of the regional health planning of the services and adequate practices of management and care.

Investigação sobre técnicas para obtenção de modelo de trabalho em prótese sobreimplante / Investigation on the working cast fabrication in implant-supported prosthesis: a case report

A adaptação passiva da prótese implanto-suportada é um requisito essencial para a estabilidade mecânica. Para que ocorra essa adaptação precisa, fases clínicas e laboratoriais da produção da estrutura, como a moldagem e obtenção do modelo de trabalho, são críticas. Para confecção da prótese, diferentes técnicas de moldagem têm sido indicadas para obtenção de uma transferência correta dos implantes, buscando, com isso, um modelo de trabalho fiel e a conseqüente execução precisa do trabalho. Entretanto, acredita-se ser improvável a transferência sem erros da posição dos implantes para o modelo de trabalho. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de prótese fixa parafusada em maxila, em que os passos para obtenção do modelo de trabalho foram realizados seguindo técnicas descritas na literatura que sugerem resultados mais precisos. Técnicas, como moldagem de arrasto com união dos transferentes com barras de acrílico pré-fabricadas e vazamento de pouco volume de gesso ao redor dos componentes, foram utilizadas. As fases técnicas e o resultado final do caso relatado são discutidos.

Espaços de deliberação democrática no SUS e discussão sobre a universalidade de direitos / Brazilian Unified Health System's - SUS democratic deliberation spaces and discussion about universality of rights

Profundas transformações acometem as sociedades ocidentais modernas. Autores avaliam sinais dessa mudança como evidências de ruptura das bases sobre as quais se assenta contrato social da Modernidade. Dessa pespectiva teórica abrem-se novas possibilidades ao dever social. Evidências dessas novas sociabilidades sugerem a redução de direitos universais; mas, como realidade a ser construída, não pode ser tomada como dever. Conhecimentos produzidos sobre a costrução de direitos universais são necessários para elucidar a estruturação de institucionalidades apropriadas aos novos tempos. O SUS, portador da aspiração da universalidade de cobertura populacional e integralidade da atenção revela-se importante observatório da implementação de direitos universais. Além do mais, apresenta instâncias de deliberação democrática, de caráter de negociação e participativo, no qual a concretização dos direitos é viabilizada. Ao discutir a viabilização da universalidade e integralidade a partir dos debates entre representantes da sociedade nos espaços democráticos de negociação (comissões intergestores) e de participação (conselhos de saúde) encontram-se fortes obstáculos à realização plena desses princípios, remetendo a uma necessária atuação mais abrangente do SUS, extravasando suas fronteiras tradicionais de atuação assistencial. Ao abordar os limites da gestão interna ao SUS para assegurar o acesso universal e integral aos medicamentos, recomenda-se aos segmentos componentes do SUS avançar sobre os setores da produção de conhecimento, da formação de pessoal cientificamente qualificado para o sistema e sobre o sistema produtivo, de modo a romper as barreiras aparentemente intransponíveis colocados hoje pela perspectiva de aumento constante e exponencial dos custos para sustentar o sistema de saúde. Somente com essa ousadia, reconfigurando as tradicionais fronteiras entre público e privado e gerando novas instituições democráticas e de negociações, o SUS tem avançado no sentid...

Avaliação dos sistemas municipais de saúde: uma proposta teórica-metodológica / Local health systems evaluation: a theoretical-metodological proposal

Propõe-se uma abordagem teórico-metodológica de avaliação em saúde a partir do reconhecimento de desigualdades quanto às condições de vida e saúde da população em geral. Para além da avaliação do cuidado individual, dos serviços ou dos programas de saúde, realiza-se, num primeiro momento, a comparação de indicadores de morbimortalidade entre municípios previamente classificados segundo indicadores de condições de vida e saúde. Num segundo momento, identificam-se brechas redutíveis de morbimortalidade entre localidades e/ou municípios situados num mesmo nível para, por fim, definir-se alguns parâmetros quanto à avaliação de prioridades da ação do gestor local ou regional, de modo concertado e visando a redução de desigualdades.

Promoçäo de saúde: concepçöes, princípios e operacionalizaçäo / Health promotion: concepts, principles and practice

A partir de levantamento bibliográfico acerca dos antecedentes, concepçöes e práticas de promoçäo de saúde, constatamos a lacuna existente em sua dimensäo metodológica, isto é, em experiências que demonstrem ser coerentes com o discurso da promoçäo. O objetivo do estudo foi, entäo, descrever a possível operacionalizaçäo dos sete princípios caracterizados das iniciativas de promoçäo de saúde definidos pela OMS (concepçäo holística, intersetorialidade, empoderamento, participaçäo social, equidade, açöes multi-estratégicas e sustentabilidade), a partir de cinco experiências de gestäo pública de áreas diversas, recolhidas no banco de dados do Programa Gestäo Pública e Cidadania (EAPSP/FGV). Com base em dados secundários e análise documental, analisamos cada um dos princípios, seus limites, possibilidades e relevância para a promoçäo. A investigaçäo possibilitou concluir que os princípios mencionados säo suficientemente universalizáveis e operacionalizáveis para permitir sua identificaçäo em iniciativas de natureza diversa e nas quais o setor saúde näo teve papel preponderante. Provocando questöes para serem desenvolvidas em futuros estudos, indaga-se que papel poderia o setor saúde assumir nas políticas de promoçäo, tal como aqui concebida, a fim de impactar mais extensamente sobre as condiçöes de vida cotidianas e os determinantes sócio-econômicos e ambientais da saúde, enfoque preconizado pela denominada "nova promoçäo de saúde".

Equidad en la salud: evaluación de políticas públicas en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1993-1997 / Equity in the health sector: evaluation of public policy in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil, 1993-1997

This article evaluates government measures to reduce inequity in the health sector in Belo Horizonte from 1993 to 1997. Our hypothesis is that a municipal administration committed to equity can reduce disparities in health with the support of the Unified National Health System (SUS). The methodology used an urban quality of life index in Belo Horizonte to detect social inequalities in living conditions, as well as differences between the component indices in the infant mortality rate. Other municipal measures were assessed according to the investment resulting from the implementation of a participatory local budget and open planning process. The urban quality of life index appeared to be an appropriate measure for orienting municipal administration. The infant mortality rate proved to be a good indicator for measuring inequality in health. There was a reduction in IMR and mortality reducing gaps in the districts studied. We observed greater investment of physical and financial resources in the districts with the lowest urban quality of life index, and it can thus be stated that the municipal administration reduced the prevailing inequalities.

Relações federativas no SUS: autonomia nas relações intergovernamentais da CIB-SP / SUS federative relationships: autonomy in the CIB-SP intergovernamentals relationships

O Brasil é uma república federativa e o Sistema Único de Sáude SUS deve se organizar descentralizadamente, com comando único em cada esfera de governo. Há estreita relação entre a descentralização do SUS e a forma federativa de Estado. O federalismo pressupõe autonomia dos entes e o federalismo cooperativo, compartilhamento de atribuições. O SUS contribuí para o desenvolvimento da forma de Estado brasileiro, ou seu desenvolvimento é dificultado por este? Para discutir a relação entre a estrutura do SUS e a forma federativa de Estado, analisamos as relações intergovernamentais estabelecidas na Comissão Intergestores Bipartite do Estado de São Paulo. A dimensão administrativa da autonomia foi investigada através do comportamento dos gestores e temas discutidos nas atas das referidas comissões. Optamos por explicar a discussão realizada em torno das rubricas de transferências federais do SUS. A leitura atenta das atas evidenciou, em primeiro lugar, a existência de um comportamento autônomo por parte dos gestores dos diversos níveis de governo; em segundo, os gestores procuram soluções institucionais para os conflitos, participam da definição do modelo de atenção, o caminho da pactuação quando se trata da distribuição dos recursos financeiros, buscam soluções conjuntas para o processo de regionalização da saúde, disposição para o compartilhamento de atribuições. A investigação demonstra a ocorrência dos componentes do federalismo cooperativo e a ausência de fatores restritivos à autonomia formal dos entes federativos.